Российские врачи обсудили проблему выявления наследственных заболеваний у новорожденных

Программа расширенного неонатального скрининга на 36 наследственных заболеваний и групп наследственных заболеваний стартовала в России с января 2023 года. С тех пор было обследовано более 1 млн 230 тыс. новорожденных, из которых в группу риска по развитию наследственных болезней попало более 22 тысяч младенцев. На данный момент у 656 детей подтвердили редкие генетические заболевания. Самую большую группу (363 случая) составили наследственные болезни обмена веществ (частота по РФ — 1 случай на 3388 новорожденных). Кроме того, диагностировано 179 первичных иммунодефицитов (1:6872) и 114 случаев спинальной мышечной атрофии (1:10 789). В среднем наследственные заболевания с помощью скрининга выявляют у одного из 1875 появившихся на свет детей. Эксперты говорят, что диагнозов будет больше — завершены еще не все последние этапы сложных молекулярно-генетических исследований.

Чаще всего орфанные болезни в 2023 году выявляли в Республике Северная Осетия — Алания, Вологодской области и Республике Бурятия. Реже всего — в Приморском крае, Московской и Владимирской областях.

— На сегодня есть 8 регионов, где в ходе скрининга не обнаружено ни одного пациента с наследственными болезнями. В 6 регионах это можно отчасти объяснить низким уровнем рождаемости. Но в 2 регионах (Ульяновская область и Республика Ингушетия) ситуация требует отдельного изучения, — рассказал главврач Медико-генетического научного центра имени академика Н.П.Бочкова Сергей Воронин. — Кроме того, в ряде территорий частота выявления наследственных болезней оказалась намного ниже расчетной. Сейчас наши специалисты совместно со специалистами НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова проводят там выездной аудит.

Удивление специалистов вызывает тот факт, что некоторые родители отказались от проведения скрининга в роддоме. «Отказы единичные, но они нас очень сильно впечатляют, — рассказывает главный внештатный специалист Минздрава России по медицинской генетике Сергей Куцев. — Как так? Непонимание важности скрининга в обществе есть. Иногда приходится ждать ребенка, у которого уже есть подозрение на наследственное генетическое заболевание, несколько месяцев».

Например, есть случай, когда из-за отказа матери от скрининга у ребенка не смогли выявить спинальную мышечную атрофию на доклинической стадии: диагноз малышу поставили лишь после того, как начались симптомы, через несколько месяцев после рождения. Драгоценное время на терапию, которая позволила бы избежать появления симптомов, было упущено. «Поэтому врачам нужно сохранять настороженность и следить за симптомами у детей», — говорит заведующая лабораторией молекулярно-генетической диагностики МГНЦ Ольга Щагина.

Любопытно, что частота встречаемости СМА, которую эксперты выявили в ходе скрининга, оказалась совсем не той, которая предполагалась. «Пилотные проекты позволили нам рассчитать среднюю по России частоту встречаемости спинальной мышечной атрофии 1 на 7700–7900 новорожденных. Но по итогам первого года работы частота встречаемости оказалась статистически достоверно ниже предполагаемой. Также мы наблюдаем разброс частоты встречаемости по регионам в десятки раз. К примеру, наиболее часто СМА выявлялась в 2023 году в Республике Удмуртия и Рязанской области. Наиболее редко — в Москве, Республике Татарстан и Ставропольском крае.

Кому необходима консультация врача-генетика? «К генетику направляют пациентов для уточнения диагноза наследственного заболевания, — рассказывает заведующая научно-консультативным отделом Медико-генетического научного центра имени академика Н.П.Бочкова», д.м.н. Татьяна Маркова. — Обратиться к генетику следует, если ребенок родился с врожденными аномалиями органов, глаз, нервной системы, кожи, скелета... Отставание в росте, психо-речевом, половом, двигательном развитии, если диагноз не уточнен, а стандартные методы лечения неэффективны, особенно если в семье есть сходные симптомы, — тоже повод для визита к генетику. Проявления наследственных болезней весьма разнообразны, часто они маскируются под другие заболевания, что затрудняет их диагностику. И нередко пациенты наблюдаются у разных врачей годами, но так и не знают, что с ними, пока не обратятся к генетику, который сможет сложить из симптомов единую картину наследственного заболевания».

В руках специалистов сегодня — широкий спектр молекулярно-генетических исследований, включая анализы генов, секвенирование участков ДНК и полного генома, но результаты должны интерпретироваться только врачом-генетиком. Ранняя диагностика наследственных заболеваний важна не только для предотвращения серьезных усложнений, но и для уточнения причины, а также для предотвращения повторных случаев рождения больного ребенка в семье.

Эксперты подчеркивают, что неонатальный скрининг проводится лишь на те заболевания, при которых раннее выявление позволяет начать раннюю терапию. Однако есть немало орфанных диагнозов, при которых ранняя терапия не имеет значения: лечить их начинают лишь при появлении симптомов. В этом случае более эффективно проведение селективного скрининга — это обследование не всех, а лишь тех, кто попал в группу риска и у кого есть подозрение на тот или иной редкий диагноз.

Третий подход — когда ни массовый, ни селективный скрининг неэффективны. Пациент приходит к врачу с симптомами, и проводится глубокое фенотипирование с целью постановки диагноза, в том числе ультраредкого. Даже если от этой болезни нет лечения, у родителей будет возможность профилактики рождения еще одного ребенка с таким диагнозом (например, с помощью проведения предымплантационной диагностики перед ЭКО, которая позволяет провести отбор здорового эмбриона).

Что касается т. н. преконцепционного скрининга (тестирования на носительство рецессивных мутаций у здоровых супругов до зачатия ребенка), то пока генетики не видят условий для его внедрения в России. «Непонятно, какие группы исследовать; непонятно, насколько это этично. Хотя в некоторых странах такой скрининг показал эффективность. Но он возможен лишь там, где есть возможность прервать беременность на любом сроке и есть возможности предымплантационной диагностики. Но в России много вопросов не решено, особенно в плане этического и организационного плана», — говорит Ольга Щагина.

Что касается лечения орфанных болезней, то генетики говорят, что проблем с обеспечением пациентов теми препаратами, которые есть в стране, стало значительно меньше. Впрочем, проблема лекарственного обеспечения пациентов старше 18 лет до сих пор не решена: по достижении совершеннолетия фонды прекращают финансирование лечения, и его должны обеспечивать регионы, которым часто не до того. И зачастую достигнутые в лечении успехи просто идут насмарку. Врачи призывают ввести федерализацию лекарственного обеспечения таких пациентов, чтобы уравнять права граждан по всей стране.

А еще эксперты считают, что нужно проводить популяризацию скрининга — и среди населения, и среди врачей первичного звена, которые тоже часто просто не в курсе, что такие заболевания существуют. «Наследственные болезни — не такая уж и редкость, огромное количество населения может столкнуться с этой проблемой. И многих детей сегодня можно лечить, если выявлять заболевания максимально рано», — говорит Ольга Щагина.